Le dossier patient du diététicien : anamnèse alimentaire, mesures et plans au même endroit

La première consultation dure une heure et remplit trois pages de notes. Au troisième mois, quand le patient dit « je ne perds plus », la question est simple : qu’est-ce qui a changé depuis ? Si les réponses sont dispersées entre un cahier, Excel et des messages, la séance se passe à chercher au lieu de trouver la solution.

Le dossier patient est l’outil qui fait de chaque séance la suite de la précédente. Voici les éléments qu’il mérite de contenir.

L’anamnèse : écrite une fois, lue à chaque fois

• Antécédents médicaux tels que déclarés par le patient : pathologies, médicaments, compléments, analyses récentes.
• Allergies et intolérances — un champ séparé et bien visible, pas une ligne perdue dans les notes.
• Habitudes alimentaires : horaires des repas, grignotage, repas hors domicile, alcool, préférences et aversions.
• Mode de vie : travail, sommeil, activité physique, qui cuisine à la maison.
• L’objectif avec les mots du patient — « rentrer dans mon costume pour le mariage en juin » en dit plus que « −8 kilos ».

Les mesures : à chaque séance, avec la date

Poids, tours de taille et de hanches, composition corporelle si vous la mesurez. L’essentiel n’est pas quelles mesures vous gardez, mais de garder les mêmes, de la même manière, à chaque visite. Ce n’est qu’ainsi que la série de chiffres devient une courbe de progression — et que l’on voit que la taille a perdu deux centimètres le mois où la balance « bloquait ».

Pour savoir comment lire cette courbe, consultez l’article sur le suivi des progrès au-delà de la balance.

Les plans alimentaires : chaque version, pas seulement la dernière

Quand vous modifiez le plan, l’ancien ne se jette pas. Il est joint au dossier avec sa date, afin qu’au contrôle vous sachiez quel plan correspond à quelle période de mesures. On voit ainsi ce qui a fonctionné, ce qui n’a pas marché, et pourquoi vous avez fait le changement.

Les notes de séance

• Comment s’est passée la semaine, avec les mots du patient — difficultés, fêtes, voyages.
• Ce que vous avez convenu de changer d’ici la prochaine fois.
• La date du prochain rendez-vous, pour que personne ne « décroche » après une période difficile.

Qui voit le dossier

Les antécédents médicaux et les analyses sont des données de santé — une catégorie particulière au sens du RGPD. Elles exigent un stockage chiffré et des droits par rôle : le secrétariat prend les rendez-vous et voit les soldes des forfaits, sans ouvrir l’anamnèse. Le patient a le droit de demander une copie de son dossier, l’export doit donc être simple.

Dans NutriPro, chaque patient a un dossier avec son anamnèse alimentaire, ses mesures par séance, des plans datés et les analyses qu’il apporte — avec des notes vocales pour ne pas écrire pendant que le patient parle.

Conclusion

L’anamnèse une fois, les mesures à chaque fois, des plans datés et deux lignes de notes en fin de séance. Cela suffit pour que le patient sente que vous vous souvenez de lui — et pour que vous voyiez ce qui fonctionne vraiment.