Le dossier médical de l’animal en clinique vétérinaire : ce qu’il doit contenir

Le patient ne parle pas et le propriétaire se souvient à moitié. « Il avait eu quelque chose à la patte l’an dernier, je ne me rappelle plus ce que vous lui aviez donné. » En clinique vétérinaire, le dossier n’est pas un complément de l’examen — c’est la seule mémoire fiable de l’histoire de l’animal.

L’identité de l’animal

• Nom, espèce, race, sexe, date de naissance (ou âge estimé), robe.
• Numéro de puce électronique et numéro de passeport, le cas échéant — en Grèce, l’identification et l’enregistrement au fichier des animaux de compagnie sont obligatoires pour les chiens (vérifiez les règles de votre pays), et le numéro lève tout doute sur l’identité.
• Stérilisation et date de celle-ci.
• Poids actuel — mis à jour à chaque consultation, puisque les posologies en dépendent.
• Allergies et réactions aux médicaments ou à l’anesthésie, bien en évidence.

Le propriétaire — et le foyer

Un propriétaire avec deux chiens et un chat est un client avec trois dossiers. La bonne structure est propriétaire → animaux : coordonnées et solde une seule fois, chaque animal avec son propre dossier médical. Ainsi, quand il appelle, vous voyez tout le foyer — et vous vous rappelez que le deuxième chien a aussi un vaccin le même mois.

L’historique des consultations

Chaque consultation dans le même ordre, pour qu’un confrère puisse la lire rapidement :

1. Motif de consultation avec les mots du propriétaire.
2. Examen clinique : température, poids, observations.
3. Diagnostic ou diagnostic différentiel.
4. Traitement : médicament, dose, durée — pas simplement « antibiotique ».
5. Consignes au propriétaire et date du prochain rendez-vous.

Vaccins et vermifugations

Une section à part, pas éparpillée dans les consultations : quel produit, quelle date, quel lot et quand a lieu la prochaine dose. C’est à partir de cette date que part le rappel au propriétaire — plus de détails dans l’article sur les rappels de vaccins et de vermifugation.

Analyses, radiographies et interventions

Hématologie, biochimie, radiographies et échographies sont jointes au dossier à côté de la consultation qui les a demandées, et non dans un dossier commun sur l’ordinateur. Pour les interventions, conservez le protocole d’anesthésie, le compte rendu opératoire et le consentement signé du propriétaire.

Qui voit quoi

L’assistant a besoin de l’agenda et des vaccins ; il n’a pas forcément besoin des données financières du propriétaire. Des droits par rôle limitent chacun à ce dont il a besoin — et protègent les données personnelles des propriétaires, comme l’exige le RGPD.

Dans VetPro, chaque animal dispose d’un dossier médical avec consultations, vaccins, analyses et radiographies, et tous les animaux d’un même foyer sont reliés au même propriétaire.

Conclusion

Une identité avec puce et allergies en tête, un propriétaire qui relie les animaux du foyer, des consultations à la structure fixe et des vaccins dans leur propre section. Un dossier que le confrère de garde lit et comprend en une minute.