La historia clínica del animal en la clínica veterinaria: qué debe incluir

El paciente no habla y el propietario recuerda la mitad. «El año pasado tuvo algo en la pata, no me acuerdo de qué le dieron». En una clínica veterinaria, la historia clínica no es un complemento de la exploración: es la única memoria fiable del historial del animal.

Identificación del animal

• Nombre, especie, raza, sexo, fecha de nacimiento (o edad estimada), color.
• Número de microchip y número de pasaporte, si lo tiene. En Grecia la identificación y el registro de animales de compañía son obligatorios para los perros (compruebe las normas de su país), y el número resuelve cualquier duda de identificación.
• Esterilización y su fecha.
• Peso actual: se actualiza en cada visita, ya que de él dependen las dosis.
• Alergias y reacciones a fármacos o a la anestesia, en un lugar bien visible.

El propietario, y el hogar

Un propietario con dos perros y un gato es un cliente con tres historias clínicas. La estructura correcta es propietario → animales: datos de contacto y saldo una sola vez, y cada animal con su propia historia. Así, cuando llama, ve el hogar completo, y recuerda que el segundo perro también tiene vacuna ese mismo mes.

Historial de visitas

Cada visita con el mismo orden, para que cualquier compañero pueda leerla rápido:

1. Motivo de consulta con las palabras del propietario.
2. Exploración clínica: temperatura, peso, hallazgos.
3. Diagnóstico o diagnóstico diferencial.
4. Tratamiento: fármaco, dosis, duración; no simplemente «antibiótico».
5. Indicaciones al propietario y cuándo debe volver.

Vacunas y desparasitaciones

En una sección aparte, no dispersas entre las visitas: qué producto, qué fecha, lote y cuándo toca la siguiente dosis. A partir de esa fecha se genera el recordatorio al propietario; encontrará más detalles en el artículo sobre recordatorios de vacunas y desparasitaciones.

Pruebas, radiografías y cirugías

Hemogramas, bioquímicas, radiografías y ecografías se adjuntan a la historia junto a la visita que las solicitó, no en una carpeta común del ordenador. En las cirugías se conserva el protocolo anestésico, la nota quirúrgica y el consentimiento firmado por el propietario.

Quién ve qué

El auxiliar necesita la agenda y las vacunas; no necesita necesariamente las finanzas del propietario. Los permisos por rol mantienen a cada uno en lo que necesita, y los datos personales de los propietarios protegidos, tal como exige el RGPD.

En VetPro cada animal tiene una historia clínica con visitas, vacunas, pruebas y radiografías, y todos los animales de un hogar se vinculan al mismo propietario.

Conclusión

Identificación con microchip y alergias en lo alto, un propietario que une a los animales de la casa, visitas con una estructura fija y vacunas en su propia sección. Una historia que el compañero de guardia lee y entiende en un minuto.